临床病例摘要技能

生成结构化的临床病例摘要，适用于教育、文档记录和交接班等场景。

警告：仅用于文档记录和教育目的。所有临床内容必须由合格的医疗专业人员审核。本输出不构成临床建议。

必需输入

• 用途（病例汇报 / 交接班 / 病例报告 / 教育用途 / 多学科团队总结）
• 患者信息（匿名化 — 年龄、性别、相关病史背景）
• 主诉及病史
• 体格检查发现
• 检查结果与数据
• 诊断或鉴别诊断
• 治疗与管理方案
• 预后情况（如已知）
• 格式偏好（SBAR / SOAP / 标准临床格式 / 叙述性）

格式 A：SBAR（交接班 / 转诊用）

S — 情况

[患者标识已匿名，所在位置，联系原因一句话概括]

B — 背景

• 年龄 / 性别 / 相关既往病史
• 当前住院详情
• 当前用药及过敏史
• 简要的社会史

A — 评估

• 当前临床状态
• 如有需要，列出生命体征
• 关键体格检查发现
• 当前工作诊断或鉴别诊断
• 最近检查结果

R — 建议

• 需接收方采取的行动
• 紧急程度
• 已采取的紧急措施
• 存在的问题或关注点

格式 B：SOAP 记录

S — 主观

[以患者原话描述主诉。症状病史：起病时间、持续时间、性质、严重程度、伴随症状、缓解或加重因素]

O — 客观

• 生命体征：[血压、心率、呼吸频率、体温、血氧饱和度]
• 体格检查：[系统性检查发现]
• 检查结果：[附参考范围]

A — 评估

• 主要诊断：[附简要依据]
• 鉴别诊断：[按重要性排序并说明理由]

P — 计划

• 紧急处理措施
• 已安排的检查项目
• 已启动的治疗方案（含剂量、给药途径、频次）
• 转诊安排
• 安全随访：需观察的症状、何时需升级处理
• 后续随访计划

质量检查清单

• [ ] 患者信息已完全匿名化
• [ ] 交接格式中包含药物及过敏史
• [ ] SOAP 计划中包含安全随访内容
• [ ] 已添加免责声明

反模式

• [ ] 不得包含任何可识别患者的信息 — 全名、出生日期、NHS号或病历号、具体地址等必须匿名化或替换为通用标识符
• [ ] 不得省略临床免责声明 — 此输出仅用于文档记录和教育目的，不得作为临床建议呈现
• [ ] 不得将 SBAR 中的“建议”混淆为治疗计划 — R 部分应为对接收方的需求，而非完整管理方案
• [ ] 列出鉴别诊断时必须说明排序依据 — 未排序的鉴别诊断列表不具备临床实用性

示例触发短语

• “请使用 SBAR 格式为该患者撰写一份临床交接记录”
• “以 SOAP 格式总结此病例”
• “为[临床情景]撰写一份病例报告”
• “为该患者准备一份多学科团队（MDT）总结”